건강보험 환급금 ‘1인 평균 135만원’의 진실과 정확한 신청 방법

최근 온라인에서 건강보험 환급금이 1인 평균 135만원이라는 문구가 널리 확산되고 있습니다. 이 수치는 모든 국민에게 일괄 적용되는 금액이 아니라 특정 연도 본인부담상한제 환급 통계에서 나온 평균값입니다. 

특히 2020년 진료분에 대해 보건복지부와 국민건강보험공단이 발표한 통계에서 1인 평균 135만원이 산출되었고, 이후 매년 통계는 달라집니다. 2024년 진료분 기준으로는 평균 약 131만원으로 집계되어 변동이 있음을 이해하는 것이 중요합니다.

본인부담상한제란 무엇인가요?

본인부담상한제는 한 해 동안 건강보험이 적용되는 의료비 중 환자가 직접 낸 본인일부부담금의 총액이 소득수준별로 정해진 ‘상한액’을 넘으면, 그 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 비급여·선별급여 등 건강보험 비적용 비용은 제외되며, 환자 보호를 위한 의료비 안전망 역할을 합니다.

• 적용 범위: 건강보험이 적용된 진료의 본인일부부담금입니다.

• 산정 단위: 1월 1일부터 12월 31일까지 연간 합산입니다.

• 상한액: 소득 분위(10단계)에 따라 연도별로 다르게 책정됩니다.

왜 ‘1인 평균 135만원’이 회자되나요?

2020년 진료분에 대해 정부가 확정·지급한 환급 실적에서 약 166만 명에게 총 2조 2천여억 원이 환급되었고, 이때 1인당 평균 환급액이 약 135만원으로 산출되었습니다. 

이 수치가 널리 알려지면서 일반화된 표현처럼 쓰이지만, 매년 지급 규모와 대상 인원에 따라 평균값은 달라집니다.

최근 기준 평균 환급액은 어느 정도인가요?

2024년 진료분에 대한 본인부담상한액 초과금은 약 213만 명에게 총 2조 7천9백여억 원이 지급되며, 1인당 평균 환급액은 약 131만원으로 발표되었습니다. 

환급 대상자와 지급액은 고령화와 만성질환 증가, 보장성 강화 정책 등에 따라 최근 몇 년간 꾸준히 늘어나는 추이를 보입니다.

누가 혜택을 많이 보나요?

소득 하위 50% 이하와 65세 이상 고령층의 비중이 큽니다. 

소득 하위 50% 이하가 대상자의 절대다수를 차지하고 지급액 비중도 높게 나타나는 것이 일반적인 패턴입니다. 

이는 제도의 취지상 의료비 부담이 큰 취약계층을 우선적으로 보호하는 효과와 맞닿아 있습니다.

상한액은 얼마나 되나요?

상한액은 연도별·소득분위별로 달라지며, 요양병원 장기입원(120일 초과) 등 일부 상황에서는 상한액이 높게 적용됩니다. 

예를 들어 2024년 기준 상한액 범위는 약 87만원부터 1,050만원 사이로 운영되었습니다. 개인의 소득분위에 따라 적용 상한액이 다르므로 자신의 구간을 확인하는 것이 우선입니다.

사전급여와 사후환급의 차이

• 사전급여: 동일 요양기관에서 발생한 연간 본인부담금이 최고 상한액을 넘을 때 요양기관이 공단에 직접 청구하여 환자 부담을 즉시 줄이는 방식입니다.

• 사후환급: 연말 정산 후 개인별 상한액이 확정되면, 초과금액을 환자 계좌로 환급하는 방식입니다.

언제, 어떻게 지급되나요?

해당 연도 진료분에 대한 개인별 상한액이 확정된 뒤, 통상 하계(8월 말 전후)에 건강보험공단이 환급 안내문을 순차 발송하고 지급 절차를 개시합니다. 

지급 동의계좌를 사전에 등록한 가입자는 별도 신청 없이 자동 지급되고, 미등록자는 안내문에 따라 온라인·전화·팩스·우편·방문 등으로 신청하면 됩니다.

환급금 조회·신청 절차 안내

1. 국민건강보험공단 누리집 접속 후 ‘자주 찾는 서비스 → 환급금 조회·신청’ 메뉴로 들어갑니다.

1. 간편인증 또는 공동·금융인증서 등으로 본인 인증을 진행합니다.

1. 미지급 환급금이 확인되면 수령 계좌를 입력하거나, ‘지급 동의계좌’를 사전 등록해 두면 이후 자동지급을 받을 수 있습니다.

1. 모바일은 ‘The건강보험’ 앱에서도 동일하게 조회·신청이 가능합니다.

꼭 알아둘 유의사항

• 소멸시효: 환급을 받을 권리는 원칙적으로 3년의 소멸시효가 적용됩니다. 기간을 넘기면 권리가 사라질 수 있어 정기 조회가 필요합니다.

• 대상 범위 확인: 환급 대상은 건강보험이 적용된 본인일부부담금이며 비급여 항목은 제외됩니다.

• 장기입원 특례: 요양병원 장기입원(120일 초과) 등은 상한액이 달라질 수 있어 반드시 개인별 구간을 확인합니다.

• 안내문 확인: 모바일 전자고지·우편 안내문을 놓치기 쉽습니다. 공단 안내를 수시로 확인하고, 지급 동의계좌 등록을 권장합니다.

• 피싱 주의: 환급을 미끼로 한 스미싱에 유의합니다. 공단 공식 누리집·앱·고객센터를 통해서만 처리합니다.

자주 묻는 질문

모든 사람이 135만원을 환급받나요?

그렇지 않습니다. 

135만원은 특정 연도(2020년) 환급 대상자에게 실제 지급된 금액을 평균 낸 통계값입니다. 

개인의 소득분위, 의료이용, 비급여 여부 등에 따라 달라지며, 해마다 평균액도 변동됩니다.

최근 평균 환급액이 131만원이라는데 맞나요?

2024년 진료분에 대한 정부 발표 기준으로 1인당 평균 약 131만원입니다. 

이는 해당 연도의 지급 대상자와 총지급액을 나눈 결과이며, 개인별 실제 환급액은 상한액과 본인일부부담금 규모에 따라 다릅니다.

직장가입자와 지역가입자 모두 해당되나요?

네, 건강보험 가입자와 피부양자 모두 제도 적용 대상입니다. 

다만 개인별 상한액과 환급 발생 여부는 소득분위·의료이용에 따라 달라집니다.

얼마나 자주 조회하면 좋을까요?

최소 연 1회는 환급금 발생 여부를 확인하는 것이 바람직합니다. 안내문 수령 후에는 기한 내 신청하시고, 소멸시효 3년을 넘기지 않도록 달력이나 앱 알림을 활용하는 방법을 권합니다.